Gesprek met dr. H. (Henk) W.A. Voorhoeve (1926) op maandag, 7 juli 2009 te Rijswijk

Ik word op vriendelijke wijze ontvangen door dhr. Voorhoeve en zijn echtgenote in hun gezellige woning aan de rand van Rijswijk. Zij leerden elkaar in Utrecht kennen toen beide medicijnen studeerden. Mevrouw Voorhoeve heeft zich in de jaren zeventig als gynaecoloog gespecialiseerd en had voordien als mevrouw-arts op een consultatiebureau gewerkt. Beide stralen een zeker genoegen uit om over het verleden te vertellen.

Kunt u iets over uw achtergronden vertellen voordat u als kinderarts in Zuid-Holland ging werken?

Na mijn militaire dienst in 1954 heb ik gereflecteerd als kinderarts bij het Juliananziekenhuis in Den Haag en werd daar aangenomen. Mijn aanvankelijke voornemen om huisarts te worden liet ik daarmee varen omdat veel aspecten binnen deze discipline me aanspraken. In 1959 werd ik ingeschreven in het register voor specialisten. Overwegend om een eigen kinderartsenpraktijk te beginnen zag ik toevallig dat men een kinderarts op Nieuw-Guinea zocht. Ik werd daar aangenomen ofschoon ik nog nooit in Indonesië was geweest. In de sollicitatiecommissie liet men mij echter weten dat juist als een voordeel te zien. Toen ik daar in 1960 kwam heb ik met eigen ogen aanschouwd hoe bevooroordeeld Nederlanders, die tevoren in Indonesië waren geweest, tegen Papoea’s aankeken waarvan men vond dat die eigenlijk alleen maar diep voor hen moesten buigen. Na terugkomst heb ik in Leiden sociale geneeskunde gevolgd en tegelijkertijd een proefschrift geschreven over de geschiedenis van de Moeder en Kind Zorg binnen de medische wetenschap. Na een verblijf in Nigeria ben ik in 1965 begonnen in de combinatie kinderarts/medisch directeur in het ziekenhuis RIJNOORD te Alphen aan de Rijn. Met mijn opgedane ervaring als kinderarts in het buitenland ging het mij echter toch van het hart dat mijn jonge gezin eigenlijk rond moest komen van zieke kinderen. Eigenlijk lag mijn hart veel meer bij de preventie. Wederom was het een advertentie waarin men een provinciaal kinderarts zocht in Zuid-Holland die een wending gaf aan mijn carrière. Na sollicitatie werd ik per 1 januari 1969 aangesteld bij de Federatieve Commissie voor de Kinderhygiëne in Zuid Holland en volgde Boekhold op die vanaf 1946 halftime deze functie bekleed had. De functie hield in dat je coördinator was van de districtskinderartsen die bij de verschillende kruisverenigingen in dienst waren.

Begrijp ik het goed dat die Federatie losstond van de provinciale kruisverenigingen?

Dat is juist. In alle provincies waren er deze Federatieve commissies die losstonden van het kruiswerk. In Zuid-Holland was de Commissie gehuisvest bij de Provinciale raad voor de Volksgezondheid. Voorzitter was bij mijn komst burgemeester Wegstapel van de gemeente Hagestein die later naar Zoetermeer is gegaan. Wegstapel was ook voorzitter van de Zuid Hollandse Vereniging Het Groene Kruis en een voortreffelijk bestuurder. Een paar dagen voor een vergadering ging ik met mijn administrateur naar hem toe en praatten we hem bij en over de wijze hoe we de diverse onderwerpen in de vergadering aan de orde zouden laten komen.

Tot wanneer is die Federatieve commissie uw werkgever gebleven?

Ik heb daar eigenlijk niets van gemerkt maar toen de drie kruizen gefuseerd zijn tot Interkruis en huisvesting kregen in ‘het huis met de drie stoepen’ aan de Prinsengracht in Den Haag ging het bureau van de Federatieve Commissie  daar ook heen. De functie van Provinciaal kinderarts bleef hetzelfde. Overigens werden in alle provincies die diensten geleid door kinderartsen met uitzondering van Brabant waar Swaak kinderhygiënist was. Vanuit de principes van de kindergeneeskunde werd er dus sturing gegeven (tegenwoordig zouden we het ‘sociale pediatrie’ noemen). Overigens heeft het me al die jaren wel gestoord dat de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) een stiefmoederlijke belangstelling voor het sociale aspect van het consultatiebureauwerk aan de dag legde.

Hoe spoorde die geringe belangstelling met de toenmalige Bond voor Moederschapszorg en Kinderhygiëne die toch de nodige invloed uitoefende?

Van die ’ Bond met de lange naam’ was altijd een van de hoogleraren kindergeneeskunde voorzitter. Noodzakelijk om dit proces te begrijpen is echter dat we even een zijpad ingaan waarbij de naam van de kinderarts J.H. de Haas gememoreerd dient te worden. Deze kinderarts ging als zendingarts naar destijds Nederlands Indië, schreef daarover zijn proefschrift en werd in 1939 tot hoogleraar benoemd in Batavia, maar werd bij zijn terugkeer in Nederland betiteld als ‘saloncommunist’. In de jaren ’46 tot ’52 was de kindergeneeskunde nog een tamelijk elitaire club. De Haas kreeg geen aanstelling als hoogleraar kindergeneeskunde in Nederland (zoals zijn voorganger) maar moest genoegen nemen met de functie van Hoofd schoolarts in Den Haag. Als kinderarts wist hij dat het kind niet begon op zesjarige leeftijd, maar eerder en hij introduceerde het begrip Jeugdgezondheidszorg en annexeerde daarmee de zuigelingen en kleuterzorg bij de schoolgezondheidszorg. Nadien is de Haas aangesteld bij het NIPG-TNO in Leiden als hoogleraar internationale gezondheidszorg.  Vanuit die functie maakte hij de atlas over kindersterfte in Nederland met de logaritmisch uitgezette curve van de kindersterfte op een A4 pagina. Helaas is dit beeld tegenwoordig nog maar bij weinigen bekend. Bovendien introduceerde de Haas voor het zuigelingen CB het  “drieluik met de dwarse groeicurve “ ter vervanging van de vele verschillende formulieren bij de diverse kruisverenigingen. Bovendien heeft de Haas samen met de Wijn in 1960 de eerste landelijke groeicurve samengesteld en werd in 1965 onder leiding van de Haas het tweede landelijk biometrisch onderzoek verricht door J.H. Van Wieringen.

Terugkerend naar de vraag: Wat de Bond voor Moederschapszorg en Kinderhygiëne uiteindelijk de kop gekost heeft, dat is het rapport van Van der Meeren over Jeugdgezondheidszorg. Dit kwam als laatste rapport van de Bond in 1972 uit maar in de analyse vond men de rol voor het particulier initiatief eigenlijk maar een overbodige. Graag keek men naar het Amsterdamse model waar geen kruisvereniging bestond maar alles bij de GG en GD was ondergebracht. Van der Meeren kreeg in zijn ideeën bijval van het NIPG-TNO waar het geloof in de maakbare samenleving in die dagen nog erg groot was. Voor kinderartsen die een of twee dagdelen per week een CB deden was in die visie geen plaats. Gevolg was dat ik met tegenzin  veel kinderartsen met een rijke klinische ervaring afscheid moest laten nemen van het cb-wezen.  Hiervoor kwamen dan  theoretisch  opgeleiden van het NIPG-TNO zonder klinische ervaring terug.

Het is onbekend of hierdoor ook afwijkingen bij kinderen zijn gemist of te laat herkend.

Tot uw aantreden in 1969 bij de Federatie in Zuid-Holland werkt de gemiddelde cb-arts nog tamelijk in een isolement. Zelf hebt u stappen genomen om dat te doorbreken. Kunt u daarop een toelichting geven?

De ‘mevrouw-CB-artsen’ werkten vaak erg geïsoleerd. Als provinciaal kinderarts had ik geen enkel contact met de cb-artsen, dat liep allemaal via de districtskinderartsen van de kruisverenigingen. Die moesten erop toezien dat genoteerd werd hoeveel kinderen er op het cb geweest waren en hoe het met de voeding stond (borst- of flesvoeding). Alleen als die verslagen door een districtskinderarts geparafeerd waren, werd tot uitbetaling van het cb-werk overgegaan. (In 1980 verandert dit met de introductie van de AWBZ voor het kruiswerk en blijft verslaglegging achterwege). Overigens heb ik op basis van die verslagen wel de epidemiologie van de borstvoeding kunnen beschrijven die in 1975 een absoluut dieptepunt bereikte van slechts 10% op de leeftijd van drie maanden. De leiding via de districtsartsen bij de kruizen was verre van sterk en iedereen pionierde maar zo’n  beetje aan.

Rond 1970 was er wettelijk dan ook meer geregeld voor verpleegkundigen die de kinderaantekening konden halen waarvan een maand stage bij het consultatiebureauwerk een verplicht onderdeel was. Meestal werden deze geplaatst als hoofd van een afdeling kindergeneeskunde in een ziekenhuis. In een standaardpakket werd de ontwikkeling van het kind, het kijken op cb’s en andersoortige zaken als vast onderdeel binnen deze studieopzet meegenomen. Jeugdartsen i.o. die bij mij een stage kwamen volgen liet ik als toehoorders meedoen aan de opleiding voor verpleegkundige. Aanvankelijk hadden deze artsen daar een broertje aan dood. “Hoe durft ie” om artsen bij verpleegkundigen te zetten was de eerste reactie toen ik met dat voorstel kwam.Toch waren de reacties na terugkomst veel milder en zeiden veel artsen er in één week meer geleerd te hebben dan in een aantal maanden op de NIPG-cursus. In 1978 ben ik in Zuid-Holland  begonnen om de cursus voor kinderverpleegkunde in aangepaste vorm ook voor cb-artsen te gaan houden. Die eerste cursus werd met name bezocht door veel oudere en ervaren mevrouw-artsen die eindelijk eens op een gestructureerde wijze aangeboden kregen wat ze altijd wel intuïtief gedacht en naar gehandeld hadden. In die intuïtie zat kracht en zwakte dicht bij elkaar. Enerzijds een schat aan ervaring maar tegelijkertijd erg rommelig omdat iedereen het op de eigen wijze aanpakte. De latere lichting cb-artsen zou vooral uit jongeren bestaan waarbij daar weer het nadeel was dat ze vrijwel op geen enkele klinische ervaring konden terugvallen. Niettemin hebben we als provinciale Zuid-Hollandse kruisverenigingstructuur onze principes uitgedragen die beschreven staan in de blauwe boeken als cursusmateriaal. Met op iedere kaft de Bambino van Andrea della Robbia uit Florence als internationaal symbool van de Sociale pediatrie.  Deze blauwe boeken werden in en buiten het Zuid Hollandse kruiswerk  aangeduid  als de ‘symfonie in blue’. (Ingegaan wordt daar op medische aspecten, maatschappelijke aspecten, voedingsaspecten en algemene uitgangspunten en praktische richtlijnen.) Het materiaal werd zeer positief ontvangen.

Kunt u iets vertellen welke thema’s belangrijk gevonden werden?

Geleidelijk zou het arsenaal aan aandachtspunten op de cb’s uitbreiden. Bij mijn komst werd er alleen gewogen, in 1972 volgde de lengtemeting van het kind (waarvoor speciale bakken werden aangeschaft om die te meten) en nadien is men begonnen met hoofd- en de borstomtrekmeting. Eind jaren zeventig kwam ook de gehoorscreening daarbij die door Flora van Laar (NIPG) voor de Nederlandse situatie bewerkt is. Bovendien moet in dit verband ook het werk van mijn voorganger Boekhold genoemd worden die de grote verdienste heeft gehad het werk van de Amerikaan Gesell over de systematiek van de kinderlijke ontwikkeling  te ontsluiten voor de Nederlandse situatie. In de sterk somatisch geïnspireerde wereld van de kindergeneeskunde een volstrekt nieuw geluid dat grote consequenties voor de werkwijze op de cb’s met zich mee zou brengen. Collega Swaak in Noord-Brabant heeft deze systematiek overgenomen.

Essentieel daar bij is de observatie van de kinderontwikkeling en de registratie daarvan. Hiervoor heeft de Zwolse huisarts H.J. van Wiechen vanuit zijn jarenlange ervaring als consulent van een tehuis voor gehandicapte kinderen een uniek registratie systeem bedacht. Met mijn laatste en jongste districtsarts Rob A.C Bilo is een en ander uitvoerig beschreven in het boek “Kind in Ontwikkeling”, (2008, 7^e herziene druk, ELSEVIER gezondheidszorg, Maarssen).

Hoe ging de intercollegiale uitwisseling aan gedachten in zijn werk?

Bij mijn aanstelling mocht iedere arts zich ook cb-arts noemen zonder dat er opleidingseisen waren. In feite was de ervaring die veel ‘mevrouw-artsen’ als moeder hadden nog de meeste waardevolle inbreng om op terug te vallen. Het waren vooral deze mevrouw-artsen die behoefte hadden aan diepergaande informatie. We zijn toen begonnen met het uitgeven van stencils waaruit het kinderhygiënebulletin toen nog bestond en dat eens in de 3 maanden uitkwam. Na positieve ontvangst is dit vanaf 1972 door een officiële drukker (Stafleu) overgenomen, eerst als Informatiebulletin  Kinderhygiëne en later als Tijdschrift voor Jeugdgezondheidszorg. Met die laatste titel heb ik altijd enige moeite gehad omdat een deel van de principes zo indruisten tegen die van de sociale kindergeneeskunde.

Uit uw verhaal krijg ik de indruk dat niet zoveel huisartsen cb deden in Zuid-Holland terwijl die groep juist in veel delen van het land een meerderheid vormde. Klopt dit?

Ik weet geen exacte cijfers maar in Zuid-Holland werd het merendeel van het werk door mevrouw-artsen gedaan, verder door een aantal kinderartsen (totdat we gedwongen werden ze ontslagen), maar ook door huisartsen en een aantal door het NIPG opgeleide jeugdartsen. Bij die laatste groep heb ik mijn bedenkingen omdat ze veel meer als schoolarts opgeleid worden terwijl het cb toch zijn eigen specifieke methodiek heeft. De combinatie van een huisarts met zijn echtgenote als mevrouw-arts kwam ook nog al eens in de praktijk voor.

Kunt u nog eens formuleren wat de betekenis van de cb’s in dit land gedurende de laatste 100 jaar geweest zijn waarbij ik ook het vraagstuk zou willen betrekken dat de gezondheidszorg volgens sommigen minstens zo sterk is gestegen door betere riolering en hygiëne, meer welvaart, meer kennis enz

Dat laatste is waar. Ook beter water en verbeterde huisvesting hebben zeker zo een groot aandeel gehad in het terugbrengen van de zuigelingensterfte. De betekenis van het cb echter ligt volgens mij bij het feit dat ze veel jonge moeders hebben opgevoed en gesteund in een belangrijke fase van hun leven. Alle moeders zijn onzeker over de opvoeding van hun kind en daarom is het van groot belang dat de cb-arts en de wijkverpleegkundige ondersteuning bieden. De laatste via zowel het huisbezoek als door haar informatieve taak op het cb. Kortom: m.i. heeft de belangrijkste taak in deze ondersteunende en psychologische functie gezeten.

Waar het helaas later mis is gegaan was het feit dat de wijkverpleegkundige altijd de eerste weken huisbezoeken bij het gezin aflegde. Op een gegeven werd dit als een inbreuk op de privacy ervaren waardoor het afgeschaft werd, met uitzondering van de eerste week als de hielprik (PKU vanaf 1972) werd toegediend. Ik heb dat spijtig gevonden omdat vanuit de informatie van die huisbezoeken de wijkverpleegkundige altijd snel de cb-arts fundamentele ervaring door kon geven en hem als het ware souffleerde voorafgaand aan een consultatie.

Kennis nemend van de literatuur over het cb-werk merk je dat er nog al eens pieken en dalen zijn mbt de belangstelling voor een bepaald onderwerp. Ik noem bijv. de ligging van de zuigeling en het wel of niet gebruiken van borstvoeding. Bracht dat soms ook niet de geloofwaardigheid van de adviezen in diskrediet?

Helaas is in de voorlichting een zelfde boodschap soms ver te zoeken. Artsen zijn ook niet opgeleid als gezondheidsvoorlichter maar het gevolg kan zijn dat de uniformiteit over een boodschap kwijt raakt. In de cursussen wordt daar overigens wel meer opgelet. Zo werd op basis van informatie uit Oostenrijk in 1972 de buikligging geadviseerd omdat dit minder huilen van de zuigeling met zich meebracht. Op basis van een analyse van de hoogleraar Guus de Jonge werd in 1978 de rugligging als een advies zijnerzijds uitgesproken in een besloten college. Men probeerde deze volstrekt tegenstrijdige standpunten eerst binnenkamers te houden maar dit mislukte volstrekt omdat ‘s avonds de TV er reeds melding van maakte. Toen een week later op het NVK congres deze zaak weer aan de orde werd gesteld was de verbijstering compleet, zeker bij de kinderartsen die niet op de hoogte waren over deze nieuwe kijk op zaken. Overigens is de Jonge later weer volledig gerehabiliteerd.

Ook borstvoeding is een probleem. Nederland is daar gewoon heel slecht in. Dit is mede veroorzaakt omdat in de periode vóór 1965 alle hoogleraren kindergeneeskunde het standpunt innamen dat 24 uur na de bevalling de baby geen voeding nodig had en niet aangelegd mocht worden. Dat standpunt heeft blijkbaar toch een lang naijlend effect gehad. Thans weten wij dat door de aangeboren zoek-, zuig- en slikreflex  de pasgeborene de tepel van de moeder zoekt en gaat zuigen zelfs nog voordat de navelstreng is doorgeknipt.

Uniformiteit in voorlichtingsboodschap is en blijft een moeilijke zaak maar voortschrijdend inzicht maakt het nu eenmaal noodzakelijk dat soms op een andere wijze gecommuniceerd moet worden met aanpassing van ‘het verhaal’.

Was de wijkverpleegkundige nu eigenlijk het hulpje van de cb-arts of had zij wel degelijk een eigenstandige positie in het geheel?

Tot halverwege de jaren zestig was de arts de onbetwiste leider waarbij de ander ondersteuning bood. Later is men toch beter gaan onderkennen dat de w.v. een eigen professionaliteit heeft. Het hangt echter van beide af op het bureau hoe je met zo’n situatie omgaat. Ik heb geprobeerd om de cursussen voor de cb-artsen ook open te stellen voor de wijkverpleegkundigen maar dat werkte gewoon niet in de praktijk. Ik vind het ook moeilijk te duiden waar dat nou precies aanlag, wellicht speelt dan toch zoiets als status van het beroep een rol. Wellicht heeft het ook met de geschiedenis van het kruiswerk te maken dat van origine een verpleegkundige organisatie was. Later trokken daar artsen bij in voor tal van ziekten als tbc, reuma, kinderhygiëne, etc. die wellicht ook in een andere organisatorische setting ondergebracht hadden kunnen worden. Feit is nu dat verpleegkundigen en artsen binnen een organisatorische setting onnodig veel animositeit oplevert. Later heb ik wel wijkverpleegkundigen meegemaakt die doorstudeerden en arts werden en het waren juist deze personen die de meest voortreffelijk support aan de cursus gaven.

Waarom zijn de kleuterbureaus eigenlijk niet tot die bloei gekomen die de cb’s voor zuigelingen wel kenmerkten?

Waarschijnlijk was de behoefte bij de moeders minder groot. Na verloop van tijd hielden veel ouders het gewoon voor gezien. Bij de zuigeling was men zeer gefocust op diens gezondheid maar indien men zag dat een opgroeiende kleuter het goed deed, dan daalde eenvoudigweg de belangstelling. Bovendien waren cb’artsen ook niet geschoold in psychologische en opvoedkundige kwesties. Verder had een ‘an sich’ belangwekkend onderwerp als bijv. ongevallenpreventie niet die impact zodat dit  in voorlichtende zin maar matig van de grond is gekomen.

Zuigelingensterfte sprak bij de bevolking als beeld veel duidelijker aan dan die op zich juiste maar enigszins saaie voorlichting.

Zou ook niet meespelen dat in belangrijke mate de taken van de kleuterbureaus zijn overgenomen door de GGZ en het algemeen maatschappelijk werk?

Vooral ‘lastige kleuters’ gingen naar de Medisch Opvoedkundige Bureaus (MOB’s) waar dikwijls kinderartsen aan verbonden waren. Waarschijnlijk heeft dit mede een deel van de klandizie van de kleuterbureaus weggezogen

Hoe liggen onze zuigelingenbureaus in vergelijking met het buitenland?

Frankrijk en België is vergelijkbaar met onze situatie.

Zou de wereld er thans veel anders uitgezien hebben als die consultatiebureaus er niet geweest waren?

Veel anders zou de wereld er wel niet uitgezien hebben maar ik denk dat we die functie zeker niet mogen onderschatten. In nauwe samenwerking met de kruisverenigingen is hier iets fundamenteels opgebouwd wat uniek is. Tot in Nieuw Zeeland heeft men de goede kanten van dit model overgenomen. De kracht van de vele plaatselijke kruisverenigingen was dat zij het werk van de wijkverpleegkundige mogelijk maakten door de bouw van een wijkgebouw, waar de wijkverpleegkundige als regel boven woonde, het beschikbaar stellen van een fiets, later een bromfiets, maar zich niet bemoeiden met de inhoud van het werk van de wijkverpleegkundige. In de jaren zeventig en tachtig werd vanuit de Zuid Hollandse kinderhygiëne al de wenselijkheid van een regionaal adviesbureau genoemd om de vele vaak onsamenhangende activiteiten te coördineren. Dit is helaas nooit van de grond gekomen maar past goed bij datgene wat de huidige minister voor Jeugd en Gezin aan bureaus voor Jeugdzorg wil opzetten. Het is nu mijn overtuiging “dat wat de zwakte van de versnipperde kruisorganisatie leek te zijn, mogelijk haar kracht was”. De werkers werkten met plezier en werden niet gehinderd door bureaucratie en ‘management’. Helaas is door de politiek veel van het goede wat vroeger in het kruiswerk zat ‘om zeep’ geholpen.

We praten nog wat na. Gastheer en gastvrouw staan erop dat ik meelunch. Dhr. Voorhoeve brengt me naar de bushalte en onderweg vertelt hij nog uitgebreid over iemand die we samen goed gekend hebben. Professor Otto Backer Dirks benaderde hem indertijd om mee te denken hoe de enorme cariësproblematiek bij jongeren op effectieve wijze bestreden zou kunnen worden. Persoonlijk maakte ik deze hoogleraar, erelid van het Ivoren Kruis, mee als directeur van diezelfde organisatie. Weer wordt hij fel als de fluoridering van het drinkwater aangestipt wordt en hoe dat door hogere machten in de Nederlandse politiek om zeep werd geholpen. In de bus denk ik: een idealist waarvan je niet snel af was als hij er zijn tanden inzette…

Rijswijk, 2009
J.J.C. Huige