Gesprek met E.S. Bosma (1944) op 5 mei 2010 te Stitswerd

Op vriendelijke wijze word ik door mijn gastheer ontvangen in het Hoge Noorden, niet ver van de Eemshaven.

Hij woont in een grote, oude boerderij midden in een tot de horizon uitziend landschap. Stitswerd is niet veel meer dan een gehucht. Lichtelijk ironisch had hij al telefonisch laten weten dat achter zijn dorp een heel groot gat ligt waar de wereld ophoudt. Het is ook de allerlaatste en hoogste postcodebecijfering die Nederland kent: 9999 XL. Na het inschenken van de koffie met Groninger koek gaan we van start.

Kunt u iets over uw achtergrond vertellen hoe u in het kruiswerk verzeild geraakte?

Ik ben afkomstig uit Eindhoven en heb medicijnen in Groningen gedaan wat toen nog een studie van zeven jaar was. Na mijn studie ben ik in deze provincie hier blijven ‘hangen’. In 1972 kwam ik bij het Groene Kruis in dienst. In mijn begintijd heb ik de studie sociale geneeskunde AGZ in Leiden afgerond met de specialisatie beleid en management van de zorg. Ik heb ook nog een tijd psychiatrie gestudeerd maar uiteindelijk vond ik het vóórkomen van problemen boeiender dan er mee aan de gang gaan op een moment dat iemand met depressies of psychoses in zijn leven vastgelopen is.

Bij het kruiswerk begon ik als provinciaal arts voor de revalidatie.

Was het idealisme dat u naar het kruiswerk leidde?

Nee, dat was toeval. Ik had stage gelopen voor mijn co-schappen bij de Provinciale Revalidatiestichting in Groningen. De directeur van die Stichting was een enthousiast citroën-chauffeur en zelf reed ik in een ‘lelijke eend’. Bij de citroën-garage ontmoette ik hem op een keer en informeerde langs mijn neus weg of ik nog ergens mijn diensten kon aanbieden omdat ik nog twee dagen over had naast mijn functie als districtspschiater in het leger. Juist op dat moment had de dienstdoende arts van de Revalidatiestichting een hartaanval gehad dus mijn vraag kwam eigenlijk als geroepen. Ik kon zo beginnen als invaller en het leek me wel interessant werk. De betreffende arts was in dienst bij Het Groene Kruis maar gedetacheerd bij de Revalidatiestichting. Dat gold ook voor de districtsverpleegkundige op dit terrein.

Toen duidelijk werd dat mijn voorganger door zijn ziekte niet meer terugkeerde en ik van binnen uit had ervaren welke grote mogelijkheden de provinciale kruisvereniging  bood voor preventie en zorg dicht bij de mensen schreef ik een brief naar maar hoorde vervolgens een aantal maanden niets. Toen ik daarom maar eens vroeg hoe het ermee stond kreeg ik tot mijn verbazing te horen dat ik al benoemd was. Ik rolde er als het ware in en ben bij de kruisorganisatie gebleven.

De Provinciale Groningse Kruisvereniging was in die tijd een zeer breed georiënteerde organisatie die op veel terreinen actief was. Men keek stelselmatig wat er aan preventie en zorg thuis nodig en mogelijk was. Er werkten 600 mensen ofschoon dat cijfer zo hoog uitviel omdat ook de kraamzorg er onderdeel van uitmaakte. Zo waren ziektebeelden als cara, reuma, long- en vaatziekten etc. extramuraal in specifieke diensten bij de kruisvereniging ondergebracht en vormden deze als het ware ‘ziekenhuiszorg binnen de kruisorganisatie’; er was op dit gebied ook een uitstekende samenwerking met de universiteit en het Academisch Ziekenhuis. Er werd overigens voor gewaakt dat alle activiteiten goed in de samenleving ingebed waren door begeleidingscommissies waarbinnen zowel medische als maatschappelijke en bestuurlijke inbreng vertegenwoordigd was.

Ten dele was het nog een ouderwetse organisatie met een administrateur en een bestuur dat het laatste woord had maar tegelijkertijd was er ook een grote dynamiek onder de medewerkers. Aan hen werd een grote mate van verantwoordelijkheid gegeven zelf stappen te ondernemen om het werk op een kwalitatief hoger niveau te brengen.

De inbreng van artsen was in uw beginperiode dus nog groot bij het kruiswerk?

Zeker. Ikzelf was toen trouwens nog een ‘jonkie’ omdat de meeste collegae het dubbele aantal in jaren of meer telden. Vanuit deze functie maakte ik deel uit van de staf van medici bij de provinciale kruisvereniging die later in een sociaal medische dienst zou worden omgezet.

Ik moet daaraan toevoegen dat ik me als een vis in het water voelde binnen deze organisatie. De brede aanpak en veelheid van terreinen samen met de vernieuwingsgerichtheid sprak me aan en dat was toch wel even iets anders als de thuiszorg zoals we die tegenwoordig overal zien.

Wat sprak u daar dan zo in aan?

Nou, hoe simpel dat ook moge klinken maar de realiteit is tegenwoordig vaak anders: de behoeften van de patiënt en de drang deze zoveel mogelijk thuis te vervullen stond nog centraal. Een voorbeeld: de reumatoloog die bij het kruiswerk zat was ook als hoogleraar in het academisch ziekenhuis werkzaam. Hij hield samen met de districtsverpleegkundige spreekuur in het wijkgebouw. De districtsverpleegkundige ging wanneer nuttig met de wijkverpleegkundige ook op huisbezoek bij een patiënt zodat zo iemand zo min mogelijk naar het ziekenhuis kwam. Was dat toch noodzakelijk dan zorgde de districtsverpleegkundige voor de verbinding met de wijkverpleegkundige zodat de situatie thuis en wat daar nodig was voortdurend in het zicht bleef. Ook een fysiotherapeut maakte deel uit van de ondersteunende diensten en behandelde thuis of in het wijkgebouw. In die dagen stond het kruiswerk voor kwaliteit en genoot het aanzien bij de bevolking.

U laat de term ‘sociaal medische dienst’ vallen. In de jaren zestig kwamen die op bij veel provinciale kruisverenigingen terwijl halverwege de jaren zeventig het steeds stiller rondom deze diensten werd. Hebt u daar een verklaring voor?

Het klopt inderdaad dat die bijna sluipenderwijze weer uit de belangstelling geraakten. Naar mijn mening heeft dit te maken met de focus van de Nationale Kruisvereniging die zich steeds meer ging concentreren op de ontwikkeling van een professionele verpleegkundige organisatie. Daar was verder niks mee en het was goed dat vragen gesteld werden over de emancipatie van de verpleegkundige en de invloed van het medische model maar het werd wel de dominante stroming. Het ging niet alleen om het primaat van de verpleegkundige binnen het kruiswerk maar ook om het uitgangspunt dat naast de wijkverpleegkundige de specifieke deskundigheid zoals die belichaamd werd door de districtverpleegkundigen niet nodig was. Dezen werden ‘allround’ ondersteuners. Gevolg was dat organisatieonderdelen zoals de sociaal medische diensten, in de marge verzeild geraakten. Met het verdwijnen van de specifieke kennis rond met name chronisch zieken was het voor de intramurale sector minder interessant nauwe contacten met het kruiswerk te onderhouden. Bovendien verloren ze hun centrale aanspreekpunten voor de thuiszorg.

Indien u me niettemin toestaat de zaak wat meer door een ‘Groningse bril’ te bekijken, dan wil ik daar het volgende over opmerken:

Toen ik begin jaren zeventig in dienst kwam van de provinciale vereniging waren er rond chronisch zieken aparte diensten voor o.a. reuma, cara, tuberculosebestrijding, revalidatie, bevolkingsonderzoek etc. Van bijna iedere dienst was het diensthoofd een medisch specialist (enkelen tegelijkertijd verbonden aan het academisch ziekenhuis als hoogleraar) die leiding gaf aan een of meerdere districtsverpleegkundigen. Daarnaast was er een arts in algemene dienst (een oud-huisarts) die leiding gaf aan activiteiten zoals meer bewegen voor ouderen, geslachtsziektenbestrijding, voedings- en dieetvoorlichting, stomazorg e.d. en zich bezig hield met de ontwikkeling van nieuwe terreinen zoals diabetes thuiszorg en consultatiebureau’s voor ouderen (deze laatste zijn niet van de grond gekomen).

In die periode speelde ook de discussie over de vorming van een sociaal-medische dienst in Groningen waarbinnen een aantal diensten opgenomen zou worden. Ik herinner me vooral de interne discussies. Deze  werden ongetwijfeld gevoed door de landelijke discussie maar ik was daar op dat moment niet of nauwelijks bij betrokken.

In grote lijnen kwam het er op neer dat de specialisten (diensthoofden) de vorming van een sociaal medische dienst niet zagen zitten. De specialisten waren bang dat met het opheffen van de zelfstandige diensten zij op afstand kwamen zodat de kwaliteit van de zorg en de deskundigheid van de districtsverpleegkundigen terug zouden lopen. Hun invloed op de invulling van de werkzaamheden zou afnemen. Ook speelde mee dat men een landelijke uniformering zag als een verlies aan opgebouwde mogelijkheden en kwaliteit. Er speelde ook een discussie over de medische versus de sociale invalshoek, waar moest het zwaartepunt liggen? Het ging er natuurlijk ook om wie de baas zou zijn. Dat dit de arts in algemene dienst was lag voor de hand en hij is het uiteindelijk ook geworden.

In de tweede helft van de jaren zeventig ontstond een volgend strijdpunt: wie bepaalde wat nodig en nuttig was voor de ‘patiënt’. Voor het ontstaan van de sociaal medische dienst vervulde de districtsverpleegkundige vaak een centrale rol in de begeleiding van de chronische patiënt, zeker waar het aan de ziekte gerelateerde problemen en behoefte aan aanpassingen en voorzieningen betrof. Zij kwam bij de mensen thuis, zag ze op het spreekuur van de specialist, was de schakel naar aanvullende financiering en voorzieningen, etc. De districtsverpleegkundige had daarbij een actieve rol in de begeleiding en ondersteuning van de w.v. In zekere zin had de d.v. een regierol voor ‘haar’ patiënten. Deze positie kwam ter discussie vanuit de opvatting dat de wijkverpleegkundige de centrale spil moest zijn. Als deze behoefte had aan ondersteuning kon zij allereerst de hulp van een collega uit haar team inroepen of een beroep doen op de hoofdwijkverpleegkundige. Zonodig kon ze een beroep doen op de districtsverpleegkundige.

Langzaam maar zeker ging het steeds meer om een intraprofessionele positiestrijd dan om de vraag waar de patiënt het meest mee opschoot of wat de beste benadering was voor de positie van de kruisorganisatie in het krachtenveld van de zorg. Dit liep parallel aan de opvatting dat de ‘basis’ bepaalde wat nodig was en de rest daar dienstverlenend aan diende te zijn. De districtsverpleegkundige was niet langer een specialist, actief opererend vanuit een specifiek, ziektebeeld gebonden domein, maar een meer generale ondersteuner rond chronisch zieken verbonden aan enkele basiseenheden.

Weer later kwam daar een andere stroming bovenop toen rondom de introductie van de AWBZ vragen werden gesteld of bepaalde taken niet beter naar de GGD-en overgeheveld konden worden. Deze discussies speelden primair landelijk maar kregen toch ook hun gevolg bij de rest van de kruizen in het land. Geleidelijk aan verdwenen de artsen dan ook steeds meer uit beeld met uitzondering van de Ouder- en Kindzorg.

Als ik niet algemeen directeur was geworden, was ik waarschijnlijk op termijn ook weggesaneerd.

Zijn deze ingrijpende veranderingen naar uw mening vooral uit de kruisorganisatie zelf naar voren gekomen of was het toch meer de overheid die het particulier initiatief haar wil oplegde?

Ik denk dat het een combinatie van beide is geweest. Mijn mening is dat als de NK zich sterker had gemaakt in de trant van ‘dit is ons takenpakket en daar hebben we die hoeveelheid menskracht en expertise bij nodig’ men serieuzer weerwerk had geboden. Te veel was het echter een verpleegkundige organisatie geworden. Als iemand van hogerhand bij de overheid zei dat de tuberculosebestrijding naar de GGD moest, dan legde men zich bij de NK daar naar mijn mening veel te vlot bij neer. Ik miste dan scherpte en elan om voor een dergelijke zaak te strijden. Niet zozeer vanuit het onderwerp zelf maar omdat het deel uitmaakte van de stroming dat ziektepreventie geen taak (meer) was van het kruiswerk.

In mijn carrière ben ik dan ook geconfronteerd met het feit dat ik heel veel overdrachten vanuit ‘die medische kerstboom’ voor mijn rekening moest nemen. Als anekdote voor die ambiance is het misschien goed het gesprek te memoreren dat ik eens met een wethouder hier in de provincie had over de overgang van de tuberculosebestrijding naar de GGD. Zijn argument was dat de dienst inderdaad beter naar de gemeenten overgeheveld kon worden omdat er dan democratisch gekozen toezicht op mogelijk was. Een dergelijke redenering gaat er vanuit alsof de tuberkelbacil ook maar enige boodschap heeft wie zeggenschap heeft over de organisatorische en bestuurlijke verankering.

Te vaak en te gemakkelijk legde men bij de NK en de ‘onderliggende’ kruisorganisaties zich bij dit soort situaties neer. Reden was dat er in mijn ogen te weinig competente mensen zaten die mbt de inhoud adequaat tegenspel konden bieden.

Uit archieven doemt het beeld op dat binnen de NK en haar voorgangers zelden met één mond werd gesproken en dat er steeds verschillende stromingen speelden. Onderschrijft u deze waarneming?

Volledig. Er was bij voortduring strijd wat op zich overigens niet verkeerd behoeft te zijn. Tussen de provincies onderling waren er echter verschillen, tussen de verschillende professies bestond er ook weinig gemeenschappelijks waarbij meespeelde dat in die jaren verpleegkunde in een emanciperende stroomversnelling terechtkwam. Helaas was echter niemand in staat om die verschillen te overstijgen en een zodanige visie te ontwikkelen dat partijen binnen het kruiswerk weer nader tot elkaar kwamen zodat de landelijke koepel uiteindelijk toch ontaardde in een enigszins kleurloze ‘compromissenorganisatie’.

Toch waren het bepaald geen lichtgewichten die leiding gaven aan dit soort processen. Na de oorlog was eerst een hoogleraar in de persoon van Tuntler voorzitter van de ANV, nadien kwam de jurist Van Gelder die in de Tweede Kamer zat en nadien nog de kamerleden Van Leeuwen en Veder-Smit waarvan laatstgenoemde nog staatssecretaris was geweest. Bovendien was de meerderheid van landelijke bestuursleden arts of burgemeester. Veel meer hebben we in dit land toch niet aan bestuurskracht te bieden?

Het grote probleem is toch, althans zo heb ik dat altijd ervaren, dat deze mensen niet zo veel wisten van de inhoud van het werk. In dat geval moet je gevoed worden door de inhoudelijke mensen binnen je organisatie maar als die het bij voortduring ook niet met elkaar eens zijn, dan wordt het knap ingewikkeld om nog een brede, alles overheersende visie te ontwikkelen. Nu ging vaak alle energie zitten om bestuurstechnisch alle problemen te beheersen maar dat is toch iets anders dan als een gesloten front naar voren door te stoten.

Terugkerend naar uw ontwikkeling binnen de provinciale kruisvereniging, hoe ging dat verder?

Ik ben dus gestart als provinciaal arts voor de revalidatie, nadien werd ik hoofd van de sociaal medische dienst (hoewel wij dat hier anders noemden, Dienst Maatschappelijke Gezondheidszorg, maar dat terzijde) en omdat ik blijkbaar als medicus over een visie beschikte die aansprak, schoof ik veelvuldig aan bij de directievergaderingen. Nadien werd ik medisch directeur en in 1983 algemeen directeur.

Maar als algemeen directeur vanuit een provincie en adviseur bij de NK had u toch ook de mogelijkheid om uw visie op anderen over te dragen?

(Lacht eerst) Nou, daar ben ik dan niet in geslaagd. Zo nu en dan hield ik wel een lang pleidooi (wellicht vonden anderen het een tirade) waarin ik mijn opvattingen breed uiteenzette maar als ik dan de notulen las, was daar toch niet veel van overgekomen. Laten we het er maar op houden dat dit aan mij lag. Een heldere analyse van inhoudelijke processen miste ik echter vaak en mijn bevlogenheid om inhoudelijk een brede benadering en samenhang aan te brengen beklijfde blijkbaar niet.

Voordeel van die jaren is geweest dat de beroepskrachten daadwerkelijk professionaliseerden, nadeel blijf ik

vinden dat in al die structurele discussies de klant steeds meer op de achtergrond geraakte. Daarbij komt dat de behoeften van de mensen niet veranderden; het antwoord dat wij hen gaven veranderde echter wel, het verschraalde. Kortom: een ontwikkeling waarmee ik niet gelukkig was. Helaas een tendens waarbij zichtbaar werd dat het draagvlak van de kruisorganisatie binnen de samenleving steeds verder afnam.

Is niet zeker zo sterk van invloed geweest dat we in dit land halverwege de jaren zestig besloten om het herkenbare plaatselijke niveau los te laten ten faveure van het regionale? Een ontwikkeling die verder ook van invloed is geweest vormt het feit dat de kruisorganisaties steeds afhankelijker werden in financiële zin van de overheid en na de inwerkingtreding van de AWBZ eigenlijk een semi-overheidsinstelling werden. Geeft u daar eens een reactie op.

Ik kan uw redenering wel een eind volgen maar ten dele is die toch gebaseerd op een overheidsvisie. Immers, hoe meer ruimte je de ander geeft zich met jou te bemoeien, hoe meer dat dit ook zal geschieden. De zwakke kant van het kruiswerk is m.i. geweest dat enorme discussies ontstonden over schaalgrootte en wie de baas was over wat. Ik heb hier nog de situatie meegemaakt met ongeveer 60 plaatselijke kruisverenigingen waarvan dikwijls een burgemeester de voorzitter was en notabelen deel uitmaakten. Die vonden die discussies over districtsvorming helemaal niet leuk. Persoonlijk ben ik er altijd voorstander van geweest om die plaatselijke kruisverenigingen te behouden en zo sterk mogelijk te maken om de aansluiting met de plaatselijke behoeften en mogelijkheden te behouden, maar in zekere zin druiste dit in tegen de intentie van het nationale niveau. Dit ontbreken van gezamenlijkheid in stellingname heeft het kruiswerk geen goed gedaan. Anderen, in casu de overheid bepaalde steeds meer wat de kruizen dienden te doen en te laten. Gevolg: de kruizen verloren steeds  meer macht. Ik kan me nog wel scènes voor de geest halen van NK-vergaderingen waarbij een beleidsmedewerker al gesprekken had gevoerd met het departement en het beleidsstandpunt daar helemaal al naar toe was geschreven. Vaak was de vergadering dan volgend. Zo verlies je echter steeds meer je positie. De kracht die het kruiswerk vroeger had, heeft het zich –door interne verdeeldheid  – uit handen laten spelen.

Hebt u nog initiatieven genomen om de plaatselijke kruisvereniging in het zadel te houden?

Ja, ik heb er indertijd nog een nota over geschreven en bijeenkomsten georganiseerd. Om de werkgeversfunctie van de in deze provincie toch vaak kleine plaatselijke verenigingen te versterken is hier een tussenniveau met negen districten gecreëerd. Steeds meer ging de voortschrijdende professionalisering toen een eigen rol spelen en bovendien was een factor dat men de provinciale kruisvereniging met zijn 600 medewerkers veel te machtig vond. Het resultaat was dat de plaatselijke verenigingen vonden dat de districten te veel macht hadden en de districten op hun beurt dit vonden van het provinciale niveau.

En de provinciale verenigingen vonden dat op hun beurt van het landelijke niveau…?

Ook dat klopt. Het bestuurlijke en het professionele geharrewar zorgden er voor dat de kruisorganisatie als geheel steeds meer verzwakte.

Was u de enige algemene directeur die medicus was binnen de NK en zodoende als adviseur daar optrad?

Ik was inderdaad de enige arts als directeur van een provinciale kruisvereniging ofschoon ondermeer Zuid-Holland en Gelderland wel een medisch directeur in de directie van hun vereniging hadden zitten die ook de bijeenkomsten van het landelijk bestuur bijwoonden.

Kunt u iets over het ambitieniveau zeggen dat u met de provinciale kruisvereniging voor ogen had?

Misschien is het een tikje aanmatigend maar wij streefden er in ernst naar om de beste van het land te zijn qua zorgverlening. Wij probeerden binnen de veranderende verhoudingen en gebruik makend van alternatieve financieringsmogelijkheden toch een zo breed mogelijk zorg- en dienstenpakket vanuit de kruisorganisatie te leveren. We zetten daarbij in op zowel het versterken van preventieve activiteiten als het vergroten van de mogelijkheden van verpleging en verzorging thuis. Voor dat laatste hadden we onder andere een programma voor introductie van (medische) technologie thuis gestart met daaraan gekoppeld een eigen 24 uurs  alarmeringscentrale, specifieke verpleegkundige ondersteuningsteams en een systeem voor continuïteit in de zorg waar alle ziekenhuizen en huisartsen in participeerden.

Het zij u gegund maar iemand uit Amsterdam vertelde mij dat men daar met een zelfde instelling rondliep?

Ik heb gezegd dat het een streven was en niet een objectief meetbaar gegeven. Dat neemt niet weg dat ik lange tijd de provinciale kruisvereniging als een goed en soepel draaiende organisatie heb beschouwd.

Tot de tragiek van de landelijke koepelorganisatie behoorde toch ook dat eerst drie totaal verschillend geaarde kruisorganisaties gedwongen werden te fuseren. Toen dat eindelijk met veel gedoe tot stand was gekomen maakten de provinciale kruisverenigingen zich er sterk voor bestuurlijk het roer over te nemen terwijl met de komst van de Wet Voorzieningen Gezondheidszorg het al lang duidelijk was dat die laag juist het onderspit zou moeten delven.

Door die strijd heeft het kruiswerk enorm veel schade opgelopen. Vrijwel alle energie werd gezogen naar de verdeling van de macht, niet naar de vraag wat de inhoud van het kruiswerk moest zijn om aan te blijven sluiten bij de behoeften van de bevolking en hoe processen naar de inhoud aangestuurd moesten worden.

Hoe is het u verder vergaan in uw carrière?

Ik ben altijd in dienst gebleven van de provinciale kruisvereniging, vanaf 1990 een stichting. In tegenstelling tot de meest andere provincies bleven ‘wij’ in afgeslankte vorm voort bestaan en bleven initiatieven ontplooien. Zelf heb ik in de jaren tachtig in deeltijd nog als wetenschappelijk medewerker bij het Instituut voor Sociaal Medische Wetenschap bij de Rijksuniversiteit Groningen gewerkt. Ik hield mij daar bezig met de sturingsvraagstukken van het gezondheidszorgsysteem. Dit heeft mijn kijk op de noodzaak van verder kijken dan je neus lang is zeker versterkt.

Grote delen van de taken van de provinciale kruisorganisatie werden door steeds groter wordende thuiszorgorganisaties overgenomen dat ondermeer tot een weinig verheffend faillissement bij één van hen leidde.

In 1993 ben ik voorzitter van de Raad van Bestuur van het Kwaliteits Instituut voor Toegepaste Thuiszorgtechnologie (KITTZ) geworden. Interessant werk hoewel het wel een opgave was om steeds voor ongeveer 30 medewerkers voldoende geld uit de markt te halen voor vernieuwingsprojecten.

Bewust gestuurd naar bepaalde jobs heb ik in feite nooit; steeds kwamen dingen op mijn weg die ik wel leuk vond.

We praten nog even na als de band afstaat. Op zijn zesenzestigste is hij nog altijd actief met werk en met activiteiten in en rond zijn huis. Hij is een rustige maar gedreven persoonlijkheid, het idealisme is niet uit hem weggevaren. Vriendelijk zwaait deze Brabantse Groninger me uit als ik weer tussen de eindeloze akkers de hoofdweg terug naar de stad Groningen ga zoeken.

Stitswerd, 2010
J.J.C. Huige