Gesprek met L.H.G. Hoornweg (1947) op 2 maart 2010 te Heemstede

Lito Hoornweg was algemeen directeur van de Nationale Kruisvereniging vanaf 1984 tot oktober 1990. Hij heeft de Landelijke Vereniging voor Thuiszorg helpen oprichten uit een fusie tussen Nationale Kruisvereniging en de Centrale Raad voor de Gezinsverzorging. Hoornweg bewoont een fraai gerestaureerd herenhuis aan de Herenweg in Heemstede. Hij heeft een dik pakket krantenknipsels uit zijn ‘kruiswerk-periode’ voor zich liggen maar ze zullen amper beroerd worden. Dit komt omdat hij zo vol overgave over die tijd praat dat die knipsels niet nodig zijn om de zaken te onderbouwen. Na het inschenken van de koffie en de gebruikelijke korte uiteenzetting hoe het gesprek gestructureerd zal worden, geef ik hem vooraf mijn indruk weer, dat na al die jaren zijn afscheid minder prettig is verlopen.

Lito heeft geen bezwaar zijn mening daarover te geven.

Wat was je voorland en hoe kwam je uiteindelijk bij de NK terecht?

Ik ben geboren in den Haag, groeide op in Argentinië en studeerde economie aan de Universiteit van Amsterdam. Daar ben ik begonnen als studentendecaan. Vervolgens ben ik directeur geworden van het Dercksen centrum in Amsterdam, een psychiatrisch dagcentrum met een vijftal ambulante afdelingen. Ik werd hierdoor volledig betrokken bij de vorming van een RIAGG Zuid/Nieuw West in de hoofdstad.

Na deze periode reageerde ik op een vacature in de krant, waar een algemeen directeur voor de NK in Bunnik werd gevraagd. Na een uitgebreide sollicitatieprocedure werd ik uiteindelijk aangenomen door mevr. Hannie van Leeuwen en directeur Goedhart.

Het is bekend, dat de RIAGG-vorming in dit land bepaald niet eenvoudig tot stand kwam. Blijkbaar was je wel wat gewend om in structuren en machtsverhoudingen te denken?

Dat mag je zeggen. Ik had in mijn vorige betrekkingen geleerd te “judoën” , wat inhield dat ik leerde mee te veren en te sturen op grond van argumenten om mensen en meningen bij elkaar te brengen. Zoiets lukt je niet als je voor mensen wilt bepalen hoe ze moeten denken. Wel als je er werk van maakt via overleg en overreding de zaken zodanig in te richten dat je uiteindelijk toch je doel bereikt, in dit geval een sterke positie van de kruisorganisatie in de eerstelijnszorg.

Dat was de missie, die wij als kruiswerk hadden.

Hoe werd je ontvangen binnen de NK, op de scheidslijn tussen bestuurlijk beheer van het bestaande kruiswerk en de noodzaak uit te groeien tot een nieuwe, meer professionele en commerciële organisatie ?

Halverwege de jaren tachtig waren er binnen de NK twee stromingen aanwezig. Nog altijd was daar de invloed van de ledenorganisatie van het Kruiswerk (de vrijwillige bestuurders, namens het particulier initiatief). Dat was ook merkbaar in de afvaardiging naar de NK vanuit de provinciale lidinstellingen. Het betrof een aanzienlijke groep van notabelen, die vanuit de lokale gemeenschappen naar voren kwamen waar zij van maatschappelijke betekenis waren. Een aantal van hen was burgemeester en bracht een soort bevlogenheid met zich mee, die geënt was op de beproefde goede doelen van het Kruiswerk. Er was toen nog betrekkelijk weinig oog voor de tweede stroming: vermaatschappelijking van het vak binnen het Kruiswerk, marktwerking, professionalisering, het afsluiten van moderne CAO’s, samenwerking met andere organisaties. Bij de start was ik mij ervan bewust, dat bij veel bestuursleden deze laatste soort vernieuwingsgedachten nog in een prille beginfase verkeerden, daar waar het beeld van het Kruiswerk als “onze zuster op de solex” bestuurlijk nog helder op het netvlies stond.

Ter voorbereiding op mijn nieuwe werkomgeving heb ik overigens een paar weken stage gelopen bij de wijkverpleging om zelf te ervaren hoe het in de praktijk werkt.  Dan maak je in een paar weken mee, wat bij wijkverpleging allemaal komt kijken, zowel vakmatig als wat betreft de bejegening van mensen in zorg. Ik heb van deze ervaring veel profijt gehad, omdat die voor mij tegenwicht bood in de daarop volgende zes jaar bij de NK, waar overwegend bestuurlijke zaken aan bod kwamen.

Kun je iets vertellen over de belangrijkste bestuurlijke aangelegenheden waarmee je geconfronteerd werd?

Ik noem twee zaken.

Toen ik aantrad bestond het Algemeen Bestuur van de NK voornamelijk uit provinciale kruisverenigingen. Alles wees erop, dat hun belang begon af te kalven. Dat heeft geleid tot hevige strijd: de inmiddels gevormde grote erkende kruisorganisaties (eko’s) waren van mening, dat de provinciale kruisverenigingen er als bestuurlijke tussenlaag uit moesten. De eko’s wilden zelf rechtstreeks als opdrachtgever en bestuur van de nationale koepel fungeren. Deze interne discussie binnen bestuurlijk Kruiswerk heeft enorm veel energie gekost. Intussen draaide buiten het Kruiswerk de wereld van marktwerking gewoon door. Ik moest zien te bereiken, dat de gehele kruisorganisatie meer op de commerciële toer zou gaan, waarbij ‘liefdewerk-oud papier’ verruild moest worden voor een meer zakelijke benadering.

Die kans deed zich voor.

Doel je daarbij ook op de nota van Philips-topman Dekker, die meer marktwerking in de gezondheidszorg bepleitte ?

Ja. In die periode kreeg ik een uitnodiging van het departement van Volksgezondheid (WVC) om namens het Kruiswerk met een Nederlandse delegatie deel te nemen aan een studiereis naar de Verenigde Staten, het Mekka van marktwerking in de zorg. De Nederlandse delegatie bestond verder onder meer uit vertegenwoordigers van de Orde van medisch specialisten , de Landelijke huisartsenvereniging, Inspectie volksgezondheid,  ziektekostenverzekeraars en topambtenaren van WVC. Met lichte verbijstering hebben wij daar kennis genomen van het aantal onverzekerde Amerikanen; van ziekenhuizen die zuiver op commerciële basis draaiden; Health Maintenance Organisations (HMO’s, zijnde vaak particuliere organisaties die verschillende zorgverleners contracteerden of in dienst namen); patiënten die alleen een keuze hadden tussen de door de HMO gecontracteerde zorgverleners; de vorm van toezicht door de overheid op handhaving van de kwaliteit in de Amerikaanse markteconomie van zorg. Kortom, wij hebben als delegatie veel geleerd over wat wel en niet moet, en hebben na de reis advies uitgebracht aan het departement van WVC.

Hoe stond je zelf in die discussie over vercommercialisering: was het bevlogenheid omdat het de enige juiste richting was of was het noodzaak, die op termijn steeds meer onvermijdelijk zou worden? Ik stel de vraag, omdat toen (en ook nu nog) het voorbehoud zeer groot was (en is) binnen deze sector.

Het was niet zo, dat ik dit idee op voorhand innig omarmde maar naar mijn overtuiging was het onvermijdelijk. Indien je je niet voorbereidde op zo’n situatie en alleen maar krampachtig achterom bleef kijken, dan was voor mij duidelijk dat je ten onder zou gaan. De idyllische tijden van de zuster in de wijk of dorp hadden we gehad en je zag aankomen dat nog planmatiger en efficiënter werken noodzakelijk werd. Er zat een enorme vergrijzingsgolf aan te komen en het werd steeds duidelijker dat de overheid niet over de mogelijkheden en de wil beschikte alles te subsidiëren. De overheid keek naar mogelijkheden hoe die financiering langs andere wegen zou kunnen lopen. De verdeling van het budget via de verzekeraar werd een serieus alternatief. Vrijwel vanaf mijn start bij de NK was mij duidelijk dat het roer drastisch om zou moeten.

Toch kan je moeilijk ontgaan zijn dat die commercieel geïnspireerde richting veel weerstand opriep, zeker toen de zogenaamde ‘pamperaffaire’ zich aandiende?

Het dak vloog bijna van het gebouw af en de vraag werd onophoudelijk gesteld hoe het toch mogelijk was dat een onafhankelijke organisatie die stond voor het welzijn van patiënten zich kon verbinden met een commercieel bedrijf. Dat was not done! Het signaal dat we wilden afgeven was: “de wereld is veranderd.” De noodzaak was naar partners uit te gaan kijken waar vroeger niet eens aan gedacht werd: niet langer de gezondheidszorg als een eiland te zien maar ingebed in de hele maatschappij. De deal met het pamperbedrijf was dat we elkaars positie konden versterken maar het leidde meteen tot een storm van kritiek binnen onze eigen organisatie . Toch heeft dit niet tot bestuurlijke onthoofdingen geleid en kwam er een discussie op gang, zodra de gemoederen hierover binnen het Kruiswerk tot bedaren waren gekomen.

Een andere beweging, die in deze periode speelde was die van de aanvullende thuiszorg (naast de AWBZ-financiering). Er kwam steeds meer druk op de organisatie van het Kruiswerk om patiënten op te vangen, die in de terminale fase verkeerden of die nog niet in een ziekenhuis konden worden opgenomen, of zij die daar juist heel snel uit ontslagen werden. Onze toenmalige norm:  wijkverpleging van hooguit drie thuisbezoeken per dag van maximaal tweeënhalf uur thuiszorg was volstrekt ontoereikend om tegemoet te komen aan de vraag naar intensieve thuiszorg. Dit hield in, dat indien een patiënt niet voldoende mantelzorgers rondom zich had, ziekenhuisopname of zo mogelijk opname in een verpleeghuis onafwendbaar werd. We hebben als alternatief een nieuw voorstel ontwikkeld in de vorm van algemene intensieve thuiszorg. Wij zijn daarover gaan praten met ziektekostenverzekeraars en hebben laten zien wat de kosten gemiddeld waren van één ligdag in een ziekenhuis versus onze methodiek. Een aantal verzekeraars had hier wel oren naar. Ook daarmee werd een belangrijke ontwikkeling gemarkeerd, waarbij het kruiswerk zich vanuit de oude setting kon positioneren op nieuwe markten. Er was meteen al sprake van heftige concurrentie. De concurrentie kwam er van particuliere bureaus die toen de kop begonnen op te steken. Ook de ziekenhuizen ontdekten dit gat in de markt en ontwikkelden modellen voor coördinerende taken voor verpleging in de wijk vanuit het ziekenhuis. Als kruiswerk moesten we wel wat doen, want ook de verpleeghuizen wendden zich tot de Ziekenfondsraad met de vraag, of zij 5% van hun budget mochten aanwenden voor extramurale zaken, zoals verpleging en verzorging in de wijk.

Kortom: je zag rond om je heen dat de concurrentie toenam en dat de kruisorganisatie de neiging had stil te blijven staan. Voor mij was de belangrijkste uitdaging om het werk van de kruisorganisatie in de nieuwe concurrentieverhoudingen te positioneren.

Daarin moest trouwens nog een inhaalslag worden gemaakt. Weliswaar was iedereen, ook buiten het Kruiswerk, begripvol over het goede werk van het Kruiswerk, maar goed onderbouwde verantwoording in cijfers wat nu het effect van alle inspanningen was, liet duidelijk te wensen over. We wisten ook niet voldoende aan te geven, wat er opgegaan was aan overhead, wat aan direct patiëntencontact. Helaas had het kruiswerk in die dagen weinig notie over dit soort zaken en werd er vrij afstandelijk op gereageerd.

Vóór jouw komst bij de NK was het nog lange tijd een discussie of er niet een tweeledige directie moest komen: één voor de bestuurs- en werkorganisatie en één voor de ledenorganisatie. Was dit probleem opgelost bij jouw komst want jij werd toch voor beide componenten binnengehaald?

Toen ik in 1984 aantrad was in feite de beslissing al genomen, dat ik leiding diende te geven aan de bestuurs- en werkorganisatie (beleidsmatige ondersteuning DB en AB, leiding geven aan het landelijke bureau, contacten met de achterban, onderhandelingen met ‘buiten’). Daarmee was in feite het plecht reeds beslecht. Met de komst van erkende kruisorganisaties kwam de macht definitief op het regionale of grootstedelijke niveau te liggen. Je zag, dat plaatselijke kruisverenigingen in hoog tempo overal opgeheven werden. Op veel plaatsen werden de plaatselijke kruisverenigingen meer als een last beschouwd, dat je meetorste uit het verleden, dan dat men er profijt in zag.

Toch vonden in die periode nog steeds pleidooien plaats om de ledenorganisatie overeind te houden. Dat stond toch haaks op al die vormen van schaalvergroting?

Tot op zekere hoogte klopt dit. Het zij gezegd: het kruiswerk is in het verleden opgebouwd doordat op het grondvlak leden zich er voor hebben ingezet. Zij hadden de ambitie in hun gemeente een sterke, eigen organisatie neer te zetten. De leden hebben het Kruiswerk dus opgebouwd. In een latere periode kwam de vraag steeds meer naar voren of de werkorganisatie van het Kruiswerk nog iets voor de leden kon doen, zodat de leden niet in de kou kwamen te staan. De ANWB zou trots zijn geweest  op zo’n ledenbestand van meer dan 80% van de bevolking maar dat gegeven is volstrekt onvoldoende uitgebuit. Ik heb toen ook pleidooien gehouden om leden bijvoorbeeld een pasje te geven waarmee zij met korting diensten van het kruiswerk zouden kunnen inkopen. Klaarblijkelijk ben ik toen net te vroeg geweest. Later, in de jaren negentig, werd dit wel gerealiseerd.

Werd met het opdoeken van de plaatselijke kruisvereniging niet het kind met het badwater weggegooid?

De ijzersterke naam, die het kruiswerk genoot bij de bevolking, is toen niet verder benut. Daarmee is een forse kans in de strijd met de concurrentie gemist. Toch kun je dit soort besluitvorming niet los zien van ontwikkelingen, die elders net zo goed speelden. Sta mij toe even een uitstapje te maken naar de wereld van de ziekenfondsen. Net als bij de lokale kruisverenigingen zag je ook daar in het begin het fenomeen van relatief kleine, meer lokaal opererende ziekenfondsen. De invloed van de verzekerden op het beleid van deze kleine ziekenfondsen was aanzienlijk. Ook de invloed van de landelijke Vereniging van Nederlandse Ziekenfondsen (VNZ) op het beleid van de kleine ziekenfondsen was groot. De kleine ziekenfondsen gingen vervolgens met elkaar fuseren tot grote organisaties en de directe betrokkenheid van verzekerden bij het beleid van de ziekenfondsen nam daardoor af.  Je zag ook, dat de bestuurlijke verhouding tussen de groter wordende ziekenfondsen en de VNZ drastisch wijzigde, omdat de ziekenfondsen een grotere mate van zelfstandige besturing voor zichzelf opeisten.  In de jaren tachtig was al volop de race bezig om elkaar via concurrentie voor te blijven wat uiteindelijk tot de vijf of zes conglomeraten van ziekenfondsen en particuliere ziektekostenverzekeraars zou leiden die we heden ten dage kennen in de vorm van “ de zorgverzekeraars” . Daar was ook de fusie bij tussen de landelijke koepels VNZ en KLOZ tot de huidige Zorgverzekeraars Nederland (ZN).

De werkvelden van kruiswerk en ziekenfondsen zijn inhoudelijk niet vergelijkbaar maar

bestuurlijk gesproken zie ik wel een aantal parallelle ontwikkelingen. Ik heb het dan over de groei van de organisaties aan de basis via fusies (eko’s, grotere ziekenfondsen) en het verlies van directe betrokkenheid van de bevolking bij het beleid van de werkorganisaties.

Bij het Kruiswerk ging deze ontwikkeling gepaard met het verlies van de ledenorganisatie. Bovendien zorgde het ontstaan van de grote eko’s voor een drastische wijziging in de bestuurlijke verhoudingen binnen het Kruiswerk als geheel.

Dat ging intern uiteraard niet zonder slag of stoot

De stukken uit die periode lezend kan ik me niet aan de indruk onttrekken dat DB en AB steeds meer tegenover elkaar kwamen te staan?

Laat ik voorop stellen dat een getrapte bestuurslaag (Eko’s-Provinciale kruisorganisaties-Nationale Kruisvereniging) uiteindelijk een monstrum is gebleken. Vooral toen het vraagstuk van de overheadkosten van de gehele kruisorganisatie ging spelen. De overheid vond die overheadkosten in totaal veel te hoog, Als gevolg hiervan dienden zich intern grote conflicten aan tussen de bestuurslagen van het Kruiswerk. Ten tijde van het voorzitterschap van mevr. Hannie van Leeuwen werden de verschillen tussen AB en DB via een aantal externe ontwikkelingen al aangescherpt: enerzijds de Herstructurering van de Landelijke Organisaties waarmee minister Brinkman begon en anderzijds een aantal onderzoeken van de Ziekenfondsraad, waarbij gekeken werd naar de verhouding cliëntencontacten versus overheadkosten binnen het Kruiswerk. In deze discussies kwamen vooral de provinciale kruisverenigingen onder vuur te liggen. Er werkten daar soms meer dan honderd personen per organisatie, waarbij externe financiële toezichthouders zich afvroegen hoeveel die toevoegden aan het primaire proces van zorg. Deze discussie over de overheadkosten kreeg een extra impuls, doordat lokale kruisverenigingen steeds meer gingen fuseren en overgingen naar eko’s die op grote regionale schaal opereerden. De grotere eko’s wilden niet meer afhankelijk zijn van de bemoeienis van hun provinciale organisaties en wensten ook niet langer te betalen voor de hoge overheadkosten, die de provinciale organisaties met zich mee brachten.

De bedreigde provinciale organisaties stelden zich op het standpunt, dat indien er al financieel gekort moest worden, dat vooral diende te geschieden op het budget van de NK en zeker niet op het budget van de provinciale kruisverenigingen.

Uiteindelijk werd in het kader van de Herstructurering Landelijke Organisaties de bestaande rechtstreekse financiering van de NK via de Ziekenfondsraad stop gezet. Voortaan moesten de provinciale organisaties, in meerderheid het Algemeen Bestuur van de NK vormend, de hoogte van het budget van de NK bepalen en betalen.

Er volgde een bezuiniging op het budget van de NK die zijn weerga niet kende.

Het budget van de NK werd door de provinciale lidinstellingen,  die het  Algemeen Bestuur van de NK vormden, teruggebracht van zo’n 12 miljoen gulden naar ruim 3 miljoen, te realiseren binnen anderhalf jaar.

Dit bracht met zich mee, dat ik heel veel aandacht heb besteed aan de grondige afslanking van het bureau van de NK. Ik heb afscheid moeten nemen van heel veel medewerkers die gelukkig dank zij hun kwaliteit vaak vrij snel een nieuwe werkkring hebben gevonden.

Hoe ging de toenadering tot de gezinsverzorging?

Wij zijn gaan praten met de gezinsverzorging omdat bij ons sterk meespeelde, dat het takenpakket van de wijkverpleegkundige wel erg breed was. Herschikking van taken was nodig, zeker indien er rekening mee moest worden gehouden dat binnen concurrerende marktverhoudingen steeds scherper op de prijs zou worden gelet.

Met enige regelmaat kreeg ik overigens in landelijke bijeenkomsten voor de voeten geworpen dat er al zo goed werd samengewerkt tussen beide werksoorten en dat ik, alleen al door het uitspreken van de gedachte aan taakherschikking, de tegenstellingen aanwakkerde. Ik betoogde, dat taakdifferentiatie noodzakelijker was dan ooit, wilde het kruiswerk zich handhaven tussen particuliere organisaties, ziekenhuizen en verpleeghuizen, die met het verpleegkundige en verzorgende werk in de wijk aan de haal wilden gaan.

Overigens ging “Politiek den Haag”  ten onrechte er meteen van uit, dat verdere samenwerking en fusies tussen gezinsverzorging en kruiswerk zouden leiden tot enorme efficiencybesparingen, met name op de overheadkosten van de werkorganisaties en door een betere onderlinge taakverdeling tussen wijkverpleging en gezinsverzorging. De opbrengst hiervan werd op voorhand geschat op zo’n 200 miljoen gulden op jaarbasis.

Ook de Centrale Raad voor de Gezinsverzorging (CRvG) had te kampen met de noodzaak van ingrijpende bezuinigingen op de kosten van het landelijke bureau.

Dit gegeven heeft de fusiebesprekingen tussen beide landelijke koepels zeker versneld.

De afslankingsoperaties zijn gelukt, de integratie tussen de twee afgeslankte bureau’s  ook, het nieuwe bestuur van de Landelijke Vereniging Thuiszorg (LVT) werd geformeerd en ik werd door het bestuur benoemd tot de eerste directeur van de LVT.

Dat heb ik ervaren als waardering voor mijn inzet.

Onder de druk van een dergelijke mêlee aan problemen werken, lijkt me bepaald geen lolletje…?

Het was allemaal zeer intensief,  te meer omdat binnen het Kruiswerk ook lieden waren, die hun frustraties en ambities op mijn persoon gingen afreageren. Lieden, die dachten, dat je structurele problemen in de bestuurlijke verhoudingen binnen het Kruiswerk moest oplossen door een aanval te openen op personen. Ik kan daar geen waardering voor opbrengen.

Voor mijzelf had ik al uitgemaakt,  dat ik deze zware functie niet eindeloos zou uitoefenen omdat je kennelijk binnen het Kruiswerk toch al gauw te veel vijanden maakt. Ik ben daarom in oktober 1990 bij een andere organisatie gaan werken (directeur van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie, KNMP).

In het laatste jaar van je directeurschap kwam er een strategisch document op tafel hoe te handelen in de toekomstige situatie. Je was zelf één van de mede-auteurs. De voorzitter, mevr. Veder stoorde zich aan dat deel in de notitie waar het ging om de toelatingseisen van nieuwe leden binnen de nieuwe constructie. Waarom?

Een interessante vraag; dit zijn zaken waar ik meerdere malen tegenaan ben gelopen. ‘Oud en nieuw’ ontmoetten elkaar weer over de vraag of de particuliere bureaus ook als lidinstelling van de LVT mochten worden toegelaten. Mevr. Veder was in haar hart voor het bestaande kruiswerk. Vanuit die optiek was het begrijpelijk dat zij er moeite mee had, dat een puur commercieel bureau als lid toetrad tot ‘onze’ landelijke organisatie. Die particuliere bureaus stonden er toch al zeer gekleurd op, omdat ze zich niet hielden aan de cao, niet aan bijscholingen deden en met hun veel lagere lasten ontwrichtend werkten voor de bestaande kruisorganisaties.

Het geheel overwegende, hoe kijk je dan op die zes jaar terug?

Het was zeker zwaar maar ik heb er toch veel aardigheid in gehad. Het kruiswerk was ook wel een opmerkelijke organisatie omdat er politiek-bestuurlijk veel begrip voor bestond maar tegelijkertijd de kritiek nooit verstomde, dat het allemaal wat oubollig aandeed. Veel van mijn zes jaar hebben in het teken gestaan van het ombuigen van dat imago, waarbij ik moet toegeven dat het omschakelen naar een echte commerciële organisatie mij in die tijd eenvoudigweg niet is gelukt.

En de periode nadien; als je nu naar de thuiszorg kijkt, word je daar dan vrolijk van?

Nee. Als je ziet aankomen dat de overheid niet langer bereid is de totale thuiszorg te  betalen uit verzekeringsgelden en grote delen qua financiering gaat decentraliseren naar gemeenten, dan moet je daarin pro-actief kunnen zijn.

Ook bij de huidige minister Klink zie je helemaal de attitude van ’Jongens, met veel minder middelen zullen we veel meer productie moeten maken.’ Deze tendens is zeker al twintig jaar waarneembaar. Thuiszorg moet zelf blijven komen met een heldere propositie.

Als je één oorzaak mag aanduiden waarom het na de Tweede W.O. bergafwaarts is gegaan met het kruiswerk, c.q. de thuiszorg, welke zou je dan noemen?

Wij zijn niet voldoende in geslaagd een volwaardig alternatief te bieden voor intramurale zorg. Dat kan nog !

We praten nog even na waarbij hij over zijn huidige werkzaamheden vertelt. Ondertussen bekijken we een aantal oude schilderijen in de woonkamer. Na nog het een en ander verteld te hebben over de nodige verbouwingen aan zijn oude huis nemen we afscheid en wandel ik richting station de nog even fraaie Herenweg af.

Heemstede,2010
J.J.C. Huige