Gesprek mevr. M.S. Laurent de Angulo (1941) op 7 augustus 2009 te Zeist.

Op vriendelijke wijze word ik door haar begroet in haar woning in een lommerrijke laan die zo kenmerkend is voor ‘het dorp’ Zeist zoals de bewoners dit altijd nog zo lieflijk omschrijven.

Kunt u iets over uw achtergrond vertellen?

Wat was de regio waarvoor u werkte?

Het was het westelijk deel van de provincie dat zich uitstrekte van Vinkeveen en Mijdrecht in het noorden tot Lopik, IJsselstein en Nieuwegein (toentertijd Jutphaas en Vreeswijk) in het zuidelijk deel. Daarnaast had ik twee basiseenheden in de stad Utrecht en Zeist. Overal was er ten minste een consultatiebureau; in de kleine dorpen werd dit consultatiewerk vaak gedaan door een huisarts.

Laat ik het maar aankondigen als ‘een gemene vraag’ maar was u tevreden over de kwaliteit van het werk dat de cb-artsen afleverden?

Na twee seconden nadenken gedecideerd: Nee. Bij mijn komst was het veel te versnipperd en waren er geen algemene richtlijnen. Aanleiding tot omslag daarin is het feit dat in de provincie Utrecht op een gegeven moment de ‘mevrouw-artsen’ de barricaden opgingen en betere arbeidsvoorwaarden eisten. De zaak werd geschikt toen de provinciale kruisvereniging deze medewerkers een vast diensterband aanbood. Een aangename nevenconsequentie was dat de structuur in de werkwijze daardoor aanzienlijk kon verbeteren. Door dit feit maar ook door de omstandigheid dat veel cb-artsen vonden dat er vernieuwing moest komen werd een professionaliseringsslag in gang gezet. De Provinciale Utrechtse Kruisvereniging kwam daardoor in de gelegenheid richtlijnen uit te vaardigen en ook op de naleving ervan toe te zien.

En volgden de huisartsen die cb deden de richtlijnen ook op?

Natuurlijk waren die richtlijnen er voor elke cb-arts, inclusief dus de huisartsen. Soms was dat wel eens moeilijk maar we gingen zeker niet zitten afwachten. Als districtskinderarts ging ik dikwijls naar de huisartsen toe en besprak dan zaken met hen en observeerde ook hoe zij uitvoering gaven aan het cb-werk.

Vonden zij dat onaangenaam?

Lacht even. Sommigen wel, anderen daarentegen vonden het juist erg waardevol dat ze feedback kregen. Toen ik net in deze functie benoemd was, was de provinciale kruisorganisatie druk doende met de introductie van het ‘consultatiebureau nieuwe stijl’. Tot die tijd werkten de verpleegkundige en de arts in dezelfde ruimte, waarbij de verpleegkundige een ondergeschikte rol had.  Het nieuwe was dat ouder en kind nu een consult kregen òf bij de arts òf bij de verpleegkundige, een ontwerp dat afkomstig was van NIPG-TNO. Ook hiervan ging een versterking tot één uniforme werkwijze binnen de provincie uit, leidend tot verdergaande professionalisering van het werk. Deze werkwijze gold ook voor de huisartsen.

Door uw loopbaan hebt u zowel het wetenschappelijke als de praktijkervaring van nabij meegemaakt. Zat er een spanningsveld tussen die twee werelden?

Die is er vrijwel altijd maar het was ook bespreekbaar. Een goede dialoog tussen uitvoerenden en wetenschappers is voorwaarde willen zich geen teleurstellingen voordoen. Van twee kanten moet er dan water in de wijn gedaan worden. Maar iemand als bijv. Mevr. Schlesinger-Was, die zelf de ervaringen benutte van haar eigen cb-werk voor het wetenschappelijke werk bij NIPG-TNO, slaagde er voortreffelijk in een brug tussen beide werelden te slaan.

De eerste decennia na de oorlog komt het beeld naar voor dat hobbyisme hoogtij viert op de cb’s en iedereen doet wat hem zinvol lijkt. Klopt dit beeld?

Ik kan het niet beamen omdat het vóór mijn tijd was maar ik heb het zo extreem in elk geval niet beleefd. Ofschoon er halverwege de jaren zeventig nog weinig richtlijnen waren, bestond er onder cb-artsen zelf veel behoefte naar verdere verdieping. In hun vrije tijd kwamen sommigen bij elkaar om inhoudelijke problemen binnen het werk met elkaar te bespreken.

Uw collega Voorhoeve in Zuid-Holland vertelde dat de mevrouw-artsen veel meer openstonden voor bijscholingen dan de huisartsen. Hebt u een zelfde beeld?

In zijn algemeenheid klopt dit wel maar we moeten daar natuurlijk wel bij aantekenen dat voor bijna alle huisartsen het cb-werk een minimaal onderdeel van hun werk was wat ze vrijwel altijd naast een zeer drukke praktijk deden. Later is daar trouwens wel verandering in gekomen toen in de opleiding huisartsgeneeskunde een module over de jgz werd ingebouwd. Na verloop van tijd werd die facultatief want niet alle huisartsen deden cb-werk maar zij die dit wel deden, hadden de verplichting de module gevolgd te hebben.

Kennis nemend van literatuur uit die periode kan ik me niet aan de indruk onttrekken dat er een spanningsveld was tussen enerzijds de kruisorganisaties die de zorg voor 0-4 jaar onder zich wilden houden terwijl er tegelijkertijd ook een benadering was om alles longitudinaal vanuit één organisatorische setting aan te bieden. Klopt deze waarneming met uw ervaringen?

Daar was wel sprake van en er verschenen publicaties over om de 0-4jarigen naar de GGD over te hevelen. Of het daarmee overigens beter zou worden, was ook maar gissen en ik herinner me dat Burgmeijer er eens een artikel over heeft geschreven dat er op neer kwam dat het in feite ‘lood om oud ijzer was’. De kwestie speelde blijkbaar meer tussen de toppen van organisaties, het ministerie en de politiek dan dat ons dat op de werkvloer in beslag nam. Wat wel geleidelijk gebeurde was dat de contacten tussen de cb-artsen en de jeugdartsen die zich met jgz 4-19 jaar bezighielden, intensiever werden. Een hulpmiddel daarbij was dat op een bepaald moment (jaar?) de aparte dossiers van kruiswerk en GGD samengevoegd werden tot één longitudinaal dossier JGZ, dat overgedragen werd op de leeftijd van 4 jaar. Samenwerking en een goede overdracht bij de cesuur van 4 jaar hadden nadrukkelijk aandacht. Zo waren er ook wel gemengde bijeenkomsten waarbij over dossiervorming en afstemming gesproken werd. Zelf heb ik bijvoorbeeld op verzoek van de GGD-en een presentatie verzorgd voor jeugdartsen over het Van Wiechen-onderzoek, zodat zij beter in staat zouden zijn de uitkomsten ervan te betrekken bij hun follow-up. Naar mijn mening kan gesteld worden dat in de loop der jaren de samenwerking zeker geïntensiveerd is.

Hoe werd de bureaubezetting op de cb’s bijgeschoold?

U suggereerde in het begin van ons gesprek dat hobbyisme onder cb-artsen hoogtij gevierd zou hebben. Nogmaals, de geschiedenis vóór 1976 ken ik niet maar ik wil er toch graag op wijzen dat zeer veel tijd en energie geïnvesteerd is in richtlijnen/protocollen/standaarden om tot een beter product te komen (gaandeweg werden deze ontwikkelingen in breder verband opgepakt, van regionaal/provinciaal niveau naar landelijk niveau) en in het verzorgen van interne bijscholingen. Niet alleen van buitenaf maar ook de meeste cb-artsen en verpleegkundigen keken met een kritische blik naar hun eigen werk. Binnen het kruiswerk en onder verpleegkundigen kwam er een discussie op gang of het nog een juist uitgangspunt was om de allround-verpleegkundige ook nog JGZ-werk te laten verrichten of dat juist meer voor specialisatie gekozen moest worden. Vaak overheerste in het werk van de wijkverpleegkundigen het curatieve element waardoor het preventieve element, waarvan het JGZ-werk nadrukkelijk deel uitmaakte, in het gedrang kwam. Lang is toen gespeeld met de gedachte om specialisatie voor verpleegkundigen op dit terrein mogelijk te maken. De verdieping in het werk rechtvaardigde dit streven. In Utrecht hebben we deze gespecialiseerde verpleegkundige ingevoerd waarnaast er ook nog cb-assistenten kwamen. De scholing en bijscholing van cb-artsen is een apart verhaal, om dat gerealiseerd te krijgen is ook hier veel overleg nodig geweest. Dit is uitgemond in de z.g. applicatiecursussen en het organiseren van refereeravonden naast de interne bijscholingen.

Op een andere wijze werd gecommuniceerd met de ouders; kunt u daar iets over vertellen?

In de loop der tijd is er verandering gekomen in de aard van de huisbezoeken. Aanvankelijk gebeurden deze vooral bijna opgelegd aan ouders vanuit de organisatie. Daarna vonden zij zowel standaard, zoals bij de hielprik, als op indicatie plaats. Een eenheidsworst is het zeker niet meer. Via het werk op de cb’s blijkt dat de behoefte naar opvoedingsvoorlichting van ouders  (sterk) is toegenomen bij gewone alledaagse vragen als driftbuien, slecht naar bed gaan, eten weigeren, etc. Daarbij is er nog geen sprake van echte problemen maar door het kleiner worden van de gezinnen bouwen veel jonge ouders ook minder ervaring op met kleine kinderen en zijn onzeker. Reeds in de jaren zeventig en tachtig organiseerden veel districtsverpleegkundigen jgz ‘cursussen’ om bepaalde ‘gewone problemen’ in de opvoeding bespreekbaar te maken. Daarna is het aanbod op dat gebied teruggelopen omdat er geen vraag meer naar zou zijn. Later heeft de opvoedingsvoorlichting weer de volle aandacht gekregen binnen de jgz, een taak die voornamelijk bij de gespecialiseerde verpleegkundige jgz kwam te liggen.

Bracht de indeling met cb’s nieuwe stijl commotie bij de medewerkers met zich mee?

Dat is wel meegevallen omdat betrokkenen het onderschreven. De verpleegkundige kreeg een grotere verantwoordelijkheid en deed zelfstandig een deel van de consulten. Wel kwam er discussie (ook op landelijk niveau) hoeveel keer de arts en hoeveel keer de verpleegkundige de zuigeling zag en onderzocht maar daar kwam men meestal wel uit; echter, er waren  verschillen tussen organisaties. Vervelender werd het toen onder invloed van bezuinigingen beknibbeld moest worden op het aantal consulten; dit had ingrijpende consequenties voor het werk.

Wat de samenwerking tussen arts en verpleegkundige aangaat: ofschoon zich wel eens botsingen voordeden tussen cb-arts en verpleegkundige over de taakverdeling en afstemming in het werk is toch mijn belangrijkste ervaring dat geleidelijk aan dit steeds soepeler ging. Toen de wijkverpleegkundige in het cb nieuwe stijl zelfstandig consulten ging doen, was het standaard dat voor en vooral na de zitting cb-arts en verpleegkundige een nabespreking houden over relevante zaken uit de consulten met het oog op een afgestemd vervolg van de zorg.

Heeft een statuskwestie tussen deze twee typen medewerkers de zaak beïnvloed?

Dat is ongetwijfeld het geval geweest ofschoon de situatie weer sterk van plaats tot plaats kon verschillen. Toen de verpleegkundige zich echter ging specialiseren, kreeg ze ook een veel helderder inbreng binnen het geheel, werd het verschil in ‘niveau’ concreet bespreekbaar en daardoor minder problematisch. Over en weer zag men dat het respect voor elkaar groeide. Vanuit deze optiek van gezamenlijkheid kwamen er ook meer gecombineerde bijscholingen, zoals bijv. over voeding, borstvoeding en dergelijke.

Een positieve factor in het begin van mijn carrière is m.i. geweest dat de dienst  Moederschapzorg en Kinderhygiëne aangestuurd werd door mevr. Begemann, een zeer capabele en gezaghebbende arts en voorts bestond uit drie districtsartsen en zes districtsverpleegkundigen waarbij teamwerk en uitwisseling van ervaringen centraal gesteld werden. Als leiding in deze provincie op dit specifieke terrein vonden we dat we een  voorbeeldfunctie hadden. Als wij niet onderling goed samenwerkten, wat mocht je dan nog van het veld verwachten. Zelf heb ik het genoegen gehad met verschillende districtsverpleegkundigen te hebben samengewerkt waarbij dat altijd voortreffelijk ging. We vielen elkaar nooit af. Indien zich iets voordeed waarover we het niet met elkaar eens waren, dan bespraken we dat apart, net zo lang tot we consensus bereikt hadden. Trouwens, toen ik in 1976 solliciteerde naar deze functie kwam ik tegenover een zeer breed samengestelde commissie te zitten waarvan ook alle districtsverpleegkundigen deel uitmaakten.

Hebt u er een verklaring voor dat de kleuterbureaus nooit die waardering door de bevolking ten deel viel die de zuigelingenbureaus wel kregen?

Het bereik van de kleuterbureaus was altijd lager. Het grote verschil zit hem er vooral in dat een zuigeling nog zo klein en kwetsbaar is. Jonge ouders kunnen zich  daar oprecht bezorgd over maken en zijn kwetsbaar. Als een peuter echter normaal opgroeit en zich ontwikkelt, dan is een hoge frequentie qua consulten in feite niet langer nodig. Resultaat was dan ook dat die in de loop der jaren naar beneden werd bijgesteld, desondanks bleef het bereik van de kleutercb’s lager dan dat van de zuigelingen cb’s. Het volgen van de ontwikkeling van zowel zuigeling als peuter is niettemin een belangrijk onderdeel van de jgz waar de VTO dieper op ingaat. VTO genoot trouwens grote steun bij ouders van kinderen met een problematische ontwikkeling.

Denkt u niet dat ook een rol speelt dat de zuigelingenbureaus een absolute monopoliepositie hadden terwijl de kleuterbureaus veel meer concurrentie te duchten hadden, zoals opvoedkundige bureaus, spelotheken, de GGZ, etc.?

Nou, de Geestelijke Gezondheidszorg zie ik niet als een concurrent want als je daar naartoe gaat, dan spelen er al echte problemen. Ik onderschrijf wel dat voor ouders er meerdere mogelijkheden zijn om aan informatie te komen waarbij de laatste jaren internet en een grote diversiteit aan tijdschriften inspelen op mogelijke vragen. Beperking hierbij is dat de adviezen van meer algemene aard blijven, en niet toegespitst worden op de individuele situatie van ouder en kind.  De bezetting bij de kleuterbureaus (alsook de zuigelingen cb’s) is altijd wel een aandachtspunt geweest. Ouders vinden het vervelend indien ze elke keer bij een andere cb-arts of verpleegkundige komen en telkens hetzelfde verhaal moeten vertellen, zeker wanneer zij problemen ervaren. Wellicht is dat mede een reden dat men bij kleutercb’s vaker voortijdig afhaakte.

Bij het afscheidssymposium voor mevr. Schlesinger-Was zet een medewerker van de NK (Micha de Winter) vraagtekens bij standaardisatie via het Van Wiechenschema en merkt ondermeer op dat het Fingerspitzengefühl van CB-artsen wel eens aan de verliezende hand zou kunnen zijn. Wat is uw visie over een dergelijk discussie?

Ik ken Micha de Winter goed die dat toen verwoordde. Bedacht moet echter worden dat het Van Wiechenschema louter een hulpmiddel is voor de registratie. Eigenlijk is het juister te spreken over Van Wiechenonderzoek, dat op gestandaardiseerde wijze dient plaats te vinden met kennis van zaken.  Om het goed te kunnen interpreteren moet je kennis hebben van de normale en afwijkende  ontwikkeling van kinderen en van medische zaken. Dat maakt het soms moeilijk, en in een aantal gevallen zelfs onmogelijk, om het naar verpleegkundigen te delegeren. De kunst is namelijk om bevindingen vanuit verschillende gezichtspunten bij een kind zowel in hun totaliteit als in hun onderlinge relatie te bezien. Je loopt dan tegen vragen aan als hoe het kind groeit, hoe het zich ontwikkelt op een peuterspeelzaal, hoe de ouders met het kind omgaan, waarbij gepoogd wordt daarin samenhang te ontdekken. Mijn commentaar op de Winter is dan ook dat het Fingerspitzengefühl van cb-artsen volop noodzakelijk is om het Van Wiechenonderzoek goed uit te voeren.

Toch meen ik van de Winter begrepen te hebben dat er teveel puur naar cijfers gekeken wordt en dat juist de opvoedingssituatie weinig aan bod komt die toch van essentieel belang is.

Onderzoek naar de opvoedingssituatie zit niet in het Van Wiechenonderzoek. Daar heb je andere instrumenten voor nodig. Maar dat aspect vind ik overigens wel erg belangrijk en complementair om tot een totaalbeeld te komen.

Hoe kijkt tegen de thuiszorg in de 21^e eeuw aan?

Er is ontzettend veel opgeheven, bijgesteld, gefuseerd, nieuwe werkwijzen bedacht, enz. Met lede ogen heb ik moeten aanschouwen dat ook de PUK werd opgeheven en delen bij andere organisaties werden ondergebracht. Basiseenheden moesten weer fuseren, afin, het zijn allemaal heel ingrijpende processen geworden met vergaande consequenties. Dit heeft veel energie, tijd en geld gekost. Of de zorg in het algemeen en de JGZ in het bijzonder er beter van werden??? Persoonlijk heb ik het altijd betreurd dat het kruiswerk verplicht werd te fuseren met de gezinszorg.

Wat de toekomst betreft: ik zou het toejuichen als de hele jgz 0-19 jaar bij elkaar kwam in één organisatie die los staat van andere vormen van zorg die er niets mee te maken hebben. Dit zou het beter mogelijk maken samen te werken met andere instanties die de jeugdige als doelgroep hebben. Daarvoor is echter meer nodig dan alleen een elektronisch dossier!

Als de band afstaat praten we nog even na. Ofschoon ze gepensioneerd is, leeft ze nog altijd mee met het wel en wee van de jgz. Ze laat een boek zien betreffende het ontwikkelingsonderzoek in de jeugdgezondheidszorg waaraan zij in belangrijke mate bijdroeg.

Niet alleen in redactionele zin. Die verbondenheid komt ook tot uiting omdat op de kaft van het boek vier kleine foto’s staan, waaronder een paar van haar kleinkinderen.

In de daaropvolgende correspondentie over het concept-interview geeft zij nog een toelichting op een aantal zaken. Hierbij twee cruciale opmerkingen uit een ingekorte brief:

-Ik ben vergeten te melden dat ik gedurende mijn hele carrière als districtskinderarts (later is de naam gewijzigd in districtsarts JGZ) ook cb-arts ben geweest. Dit heb ik doelbewust gedaan: enerzijds om feeling te houden met de inhoudelijke aspecten van het werk in de JGZ, anderzijds om aan den lijve te ervaren hoe samen te werken met de wijkverpleegkundige JGZ. Mijn achterliggende gedachte was dat ik daardoor beter de consequenties zou inzien van wat wij als districtsfunctionarissen van de werkers in de uitvoering verwachten.

-Ik heb wel een dringend verzoek. Mocht u het in uw boek hebben over het Van Wiechenonderzoek, dan graag de omschrijving Van Wiechenonderzoek gebruiken, en niet Van Wiechen schema (omdat dit laatste alleen gaat over het registratie hulpmiddel en niet over de methode).

Zeist,2009
J.J.C. Huige